Salud, Bien de Consumo o Derecho?; Parte I

BREVE HISTORIA DE LAS ISAPRES

Cuando me pidieron exponer sobre los derechos ciudadanos frente a las ISAPRES, lo primero fue tratar de determinar que son las ISAPRES, ¿porqué existen?, ¿Quiénes la regulan?, ¿si hay alternativas?, entre otros.

Todos los trabajadores dependientes tienen la obligación de destinar el 7% de su sueldo bruto a una aseguradora de Salud, sea esta, FONASA (Seguro público de salud, dependiente del Estado) o en alguna ISAPRE (las erróneamente llamadas aseguradoras “privadas” de salud).

Los Chilenos tenemos como idiosincrasia el no ahorrar, o no lo suficiente para poder apalear los gastos producto de problemas en la salud, es por ello, que el Estado de Chile desde principios de 1900 comienza a crear distintas dependencias dedicadas a la salud públicas como la caja de Seguro Obrero, Servicio Nacional de Salubridad, Junta Central de Beneficencia y Asistencia Social, etc. Posteriormente se forma el SNS (Servicio Nacional de Salud), que agrupa a todas éstas dependencias. En 1979 se crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA), siendo una de sus funciones, financiar las prestaciones de salud de sus beneficiarios (el 7% de los ingresos imponibles en salud).

En 1981 se crea el mal llamado “sistema privado” de seguros de salud, las ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional) y comienzan a funcionar en 1983. Donde se faculta a los trabajadores, pensionados y personas en general, a depositar sus cotizaciones obligatorias (7% de su remuneración imponible) en organismos privados en base a un esquema de seguros, en que las personas cotizan periódicamente para cubrir el financiamiento de sus gastos de salud.

Textualmente en el Artículo 22 del DFL (Decreto de Fuerza de Ley) N° 3 de ISAPRES, dice «... tendrán por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de prestadores».

Las ISAPRES han sido supervisadas, en sus inicios hasta 1990 por FONASA, posteriormente pos la Superintendencia de ISAPRES, y desde el 2005 hasta la fecha por la Superintendencia de Salud. Lamentablemente, a pesar de tener instituciones cuyo rol es la supervisión la actual legislación tiene muchos cavos sueltos en cuanto a la regulación y la función real de fiscalización de éstas, por ejemplo, cuando las Isapres cambian el precio base y el precio GES, la Superintendencia de salud no tiene atribuciones para revisarlos.

PRINCIPALES DIFERENCIAS FONASA – ISAPRES

ISAPRE	FONASA
Beneficiarios
Dependiendo del contrato, él o los beneficiarios son: El cotizante, sus cargas legales y otras cargas médicas que la Isapre acepte como tal. Un recién nacido será beneficiario solo si es inscrito en la Isapre con antelación a su nacimiento.	- Cotizante y sus Cargas legales - Toda persona Carente de recursos
Afiliación
En el caso que las personas opten por una Isapre, se suscribe un Contrato de Salud individual, donde las partes –Isapre y afiliada/afiliado- acuerdan libremente los beneficios y las condiciones, donde la relación que los vincula es de carácter estrictamente individual, y  obliga a quien cotiza, en forma  personal -y no solidaria- a financiar el precio que fija la Isapre para el plan de salud elegido, que corresponde a la denominada Prima.	-          No se requiere Contrato -           existen 4 categorías.
Cotizaciones
Al cotizar en ISAPRES se destina el 7% obligatorio del sueldo mensual bruto, no obstante, existe la opción de mejorar el plan básico y de ésta forma obtener una mejor bonificación de cada prestación, para ello, se conviene en el contrato un porcentaje mayor del sueldo bruto, y se paga mensualmente un costo adicional.	- 7% del Sueldo Bruto Mensual
Modalidades de Atención
Las isapres cuentan con 2 modalidades de atención del beneficiario Plan libre elección el beneficiario puede elegir lo que el mercado le ofrece, y cancelar los copagos de acuerdo a su plan. Plan cerrado es el más usado por la clase media, ya que es la opción más económica, y en ella los beneficiarios podrán utilizar sólo algunos prestadores de salud, aquellos que tengan convenio con esa Isapre.	-          Modalidad Institucional o Con Convenio (Instituciones Públicas o Consultorios Atención Primaria) -          Modalidad Libre elección (grupos B, C ó D). Puede acceder a establecimientos de salud y prestadores de área privada, pero con menor cobertura.
Prestaciones de Servicio (atención médica)
En las ISAPRES, las prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, y estos pueden ser distintos entre las personas, ya que depende de la cotización que pacta cada afiliado. En el contrato, las prestaciones se identifican con un arancel determinado con sus respectivos valores (catalogo con nombre de artículos y sus precios). Cada prestación tiene una devolución de dinero o bonificación (dependiendo del plan habrá mayor o menor porcentaje de bonificación y tope de cobertura).	- 7% del Sueldo Bruto Mensual Las prestaciones de servicios SON independiente de la cotización aportada por el beneficiario. Tramos A, B y > 60 años: atención gratuita en servicio público. Grupo C: Cobertura 90% Grupo D: 80%
Topes y Restricciones
Las Isapres tienen topes anuales de cobertura tanto por plan, como por prestación. Existen Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de las preexistencias.	-          Solo Tope en Modalidad Libre elección. -          No contempla Restricciones de Cobertura.
Atención de urgencias
Partiendo de la base que no se le debe exigir bajo ningún caso el cheque en garantía. Las atenciones de urgencia deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en el plan de salud o en la red CAEC (enfermedades catastróficas) de la Isapre.	Las atenciones de urgencia deben ser atendidas idealmente en un establecimiento público de salud.
Licencias Médicas
Facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o ampliar una licencia médica.	No emite resoluciones sobre licencias médicas.

Garantía AUGE – GES (garantías explícitas en salud)

Tanto FONASA como las ISAPRES deben asegurar estas garantías. Sin embargo, la Isapre hace un cobro adicional al afiliado en su plan de salud por ellas.

Beneficios De Las ISAPRES

En términos generales,

-          Se puede acceder a establecimientos de salud y prestadores del área privada, teniendo una cobertura mayor que FONASA (con un copago más bajo).

-          Examen de medicina preventiva (gratuito). (= en fonasa)

-          Pago de subsidio por incapacidad laboral.

-          Crédito por prestación en caso de urgencia vital o secuela funcional grave.

¿TODO ES COLOR DE ROSAS CON LAS ISAPRES?

Fuerte y claro, NO!

A pesar que en Chile, la “igualdad ante la ley” está asegurado en el art. 19 N° 2 de su Carta Fundamental, donde se expresa:

En Chile no hay persona ni grupo privilegiados.

En Chile no hay esclavos y el que pise su territorio queda libre.

Hombres y mujeres son iguales ante la ley.

Ni la ley ni autoridad alguna podrán establecer diferencias.

No obstante, los planes de salud comercializados por las Isapres tienen precios distintos según sexo y edad de las personas cotizantes y beneficiarias, si usted, tiene una preexistencia mejor ni pensar cambiarse de Isapre, o empezar a cotizar en una…

En la ISAPRES existen las primas individuales por sexo y edad, y esto, constituye un acto legal, ya que la ley permite que realicen tal diferenciación, facultándolas, además, para revisar anualmente el precio y los beneficios de los planes de salud de su población afiliada…

Otro problema se suscita cuando uno desea contratar un plan de Isapre, porque no hay claridad en la información, lo que provoca una gran confusión en las personas.

Hay numerosos ranking por Isapres, por lo que no podemos determinar cuál es la que más nos conviene, hay 12.727 planes de salud… y no son comparables, no existe una lista de precios, porque hay distintos precios por Isapre y por plan… entonces, cómo los comparamos?, y por último los contratos (si bien siguen un prototipo a nivel nacional) son poco claros y entendibles…

RECLAMOS FRECUENTES

Estuve revisando varias listas de reclamos, y muchos de ellos son insólitos, y otros verdaderamente preocupantes, es increíble que ocurran ese tipo de atropellos contra los derechos ciudadanos.

v  Suspensión de los beneficios del contrato de Salud

v  Corte de contrato por no pago de cotizaciones. A pesar que las Isapres no pueden contemplar en sus contratos (de salud previsional), ni ordenar como medida administrativa, la suspensión de los beneficios como accesos a las bonificaciones o reembolsos, ni negar la posibilidad de comprar bonos de atención, aun cuando el cotizante, usted, o su empleador, no haya hecho el pago de su cotización.

v  Desafiliación injusta (por enfermedad, por edad)

v  Discriminación y rechazos a afiliarse. Ej. Por enfermedad preexistente no tengo posibilidad de cambiarme a otra Isapre.

v  Rechazo pago de licencias (rechazo licencia médica). Ej. La Isapre me ha rechazado todas las licencias médicas asociadas a la enfermedad en GES sin justificación alguna, lo que ha sido corroborado por la Compin, quienes han revertido todas las arbitrariedades, ordenando a la Isapre que me respete las licencias. Esto es un soberano negociado, porque se dedican a rechazar licencias sin justificación a la espera que quienes no puedan reclamar les ahorre el pago de las licencias.

v  Pagó de solo algunos días de la licencia

v  Reducción de licencia médica

v  Rechazo de licencia hijo menos de un año

v  Visitas mal efectuada

v  Retraso en el pago de licencias  (no pago licencia pre natal)

v  Tramitación Excesiva para reembolsos de prestaciones

v  No pago de reembolso de exámenes médicos

v  Aumento arbitrario y discriminatorio del plan de salud. Hay solo 10 días para hacer el reclamo… pero me nace otra pregunta, ¿por qué tribunales actúa a favor del cotizante si éste toma un abogado y reclama?, pero, si no tienes acceso a un abogado o no lo haces a tiempo, la Isapre te sube el plan de todas formas…

v  Renuncia a excedentes. Ej. Tuve que renunciar a los excedentes del primer año para poder ingresar a la Isapre.

v  No se cumple garantía AUGE GES, por ejemplo:

-       Algunas Isapres asocian enfermedad catastrófica a otra patología para que esta sea atendida en un prestador más barato donde la Isapre tiene un convenio.

-       Deficiente provisión de medicamentos "garantizados" en la canasta GES. Por ejemplo, en la farmacia en convenio con la Isapre, el medicamento recetado no aparece bonificado.

-       Tengo una enfermedad AUGE, Diabetes, sin embargo, la Isapre me cambio al diabetólogo por un médico general, que atiende en una comuna alejada de mi trabajo y casa, yo decidí no optar al plan auge y atenderme en forma particular con un médico especialista en el tema y en una consulta más cercana.

-          Vivo en Concepción, y tengo una enfermedad oftalmológica con la que puedo acogerme al GES, sin embargo mi Isapre solo tiene convenio con centros de atención para mi problema, en Santiago y Temuco. Lo peor es que en la Web de la Isapre se encentra que algunos centros y clínicas de mi ciudad si tienen convenio con la Isapre, lo que en la realidad es falso. Exijo una explicación!.

v  Discriminación Preexistencias

v  Mala cobertura. Un tema que ha estado en boga en los últimos días, cuando comparamos los costos de insumos y productos en las distintas clínicas, o bien, después de una intervención te das cuenta que el plan no cubre ni la mitad de los gastos hospitalarios.